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健康増進機器製品認定申請書フォーム

APPLICATION FOR CERTIFICATION OF HEALTH PROMOTION DEVICES PRODUCT (ONE COPY E ACH OF FORM 1) (FORM NO. 1)健康増進機器製品認定申請書(新規申請)

機器の種別
(30文字以内)

必須
※機器の種別を入力してください 例:EMS機器、家庭用クレンジング器など

機器の分類 / 主たる適用部位

必須

非該当性の宣言

必須

製品名(販売名称)
(30文字以内)

必須

使用目的
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

製品概要
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

効果作用
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

形状・構造及び原理
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

原材料
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

使用方法
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

製造方法
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

添付資料
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

備考
(30文字以内)

上記により、健康増進機器製品の認定を申請します。

認定申請日

必須

郵便番号

必須 ※法人にあっては、主たる事務所の所在地を入力してください
 - 

住所に反映する

住所

必須 ※法人にあっては、主たる事務所の所在地を入力してください

氏名

必須 ※法人にあっては、名称及び代表者の氏名を入力してください

担当部門

必須

担当者

必須

電話番号

必須
()

FAX番号

必須
()

E-mail

必須

上記入力内容で問題なければ、「入力内容確認画面へ」を選択し健康増進機器製品の認定を申請ください。
当協会の個人情報の取り扱いについて、ご確認の上問題なければ「同意する」ボタンにチェックしてください。