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健康増進機器製品認定モデル追加申請書フォーム

APPLICATION FOR ADDITIONAL HEALTH PROMOTION EQUIPMENT PRODUCT CERTIFICATION MODEL (TWO COPIES OF FORM 1) (FORM NO. 2)健康増進機器製品認定申請書(モデル追加)

既に認定されている製品にモデルを追加する場合は、モデル追加申請を行って ください。

【注意】

モデル追加として申請されたものであっても、評価審査の結果においては、改めて新規申請として頂くこともあり得ますことをご理解願います。

機器の種別
(30文字以内)

必須
※機器の種別を入力してください 例:EMS機器、家庭用クレンジング器など

機器の分類 / 主たる適用部位

必須

非該当性の宣言

必須

製品名(販売名称)
(30文字以内)

必須

使用目的
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

製品概要
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

効果作用
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

形状・構造及び原理
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

原材料
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

使用方法
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

製造方法
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

添付資料
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

備考
(30文字以内)

上記により、健康増進機器製品のモデル追加を申請します。

認定申請日

必須

郵便番号

必須 ※法人にあっては、主たる事務所の所在地を入力してください
 - 

住所に反映する

住所

必須 ※法人にあっては、主たる事務所の所在地を入力してください

氏名

必須 ※法人にあっては、名称及び代表者の氏名を入力してください

担当部門

必須

担当者

必須

電話番号

必須
()

FAX番号

必須
()

E-mail

必須

上記入力内容で問題なければ、「入力内容確認画面へ」を選択し健康増進機器製品の認定を申請ください。
当協会の個人情報の取り扱いについて、ご確認の上問題なければ「同意する」ボタンにチェックしてください。