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健康増進機器製品認定事項一部変更申請書フォーム

APPLICATION FOR PARTIAL CHABGE OF HEALTH PROMOTION DEVICE PRODUCT CERTIFICATION (3 COPIES OF FORM 1) (FORM No. 3)健康増進機器製品認定申請書(一部変更申請)

既に認定されている製品を一部変更する場合は、一部変更申請を行ってください。

【注意】

一部変更として申請されたものであっても、評価審査の結果においては、改めて新規申請として頂くこともあり得ますことをご理解願います。

認定番号
(30文字以内)

必須

認定年月日

必須

機器の種別
(30文字以内)

必須
※機器の種別を入力してください 例:EMS機器、家庭用クレンジング器など

機器の分類 / 主たる適用部位

必須

非該当性の宣言

必須

製品名(販売名称)
(30文字以内)

必須

変更内容
(30文字以内)

必須
事項
変更前
変更後

変更理由
(30文字以内)

必須

添付資料
(30文字以内)

必須
※項目の内容について記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し別紙を添付ください

補足資料・画像がある場合は添付ください

資料および画像をアップロードする場合は、「ファイルを選択」というボタンからアップする資料・画像を選択してください

備考
(30文字以内)

上記により、健康増進機器製品の一部変更を申請します。

認定申請日

必須

郵便番号

必須 ※法人にあっては、主たる事務所の所在地を入力してください
 - 

住所に反映する

住所

必須 ※法人にあっては、主たる事務所の所在地を入力してください

氏名

必須 ※法人にあっては、名称及び代表者の氏名を入力してください

担当部門

必須

担当者

必須

電話番号

必須
()

FAX番号

必須
()

E-mail

必須

上記入力内容で問題なければ、「入力内容確認画面へ」を選択し健康増進機器製品の認定を申請ください。
当協会の個人情報の取り扱いについて、ご確認の上問題なければ「同意する」ボタンにチェックしてください。